La Valeur en Santé

Par Guillaume Promé
le 21 Avr. 2023 • Risques et B/R, z. Blog-perso

La valeur en santé (VBHC : Value Based Healthcare) est un indicateur utilisé pour maitriser des dépenses en santé, en mettant en regard les résultats pour le patient et aux coûts engendrés.

Cet article fait un point sur le calcul de la valeur en santé et sur son utilisation.

La valeur en santé

Source : Pourquoi adopter l’approche Valeur en Santé ? (HAS, 2018)

Calcul de la valeur en santé selon la HAS

La valeur en santé remet la prise en charge des patients dans un contexte économique, elle ramène les gains en qualité de vie aux dépenses générées :

Valeur en santé = Résultats qui importent au patient / Coûts pour y parvenir
Pour que cet indicateur soit cohérent, il faut une relation linéaire entre “résultats” et “coûts”.

On peut jouer avec la formule, en figeant les variables :

  • À budget constant, la valeur en santé augmente si les résultats pour les patients augmentent. Cette approche permet d’optimiser les gains en santé pour un budget fixe.
  • À résultats égaux, la valeur en santé augmente si les coûts diminuent. Cette approche permet de réduire le poids financier de la santé sans baisser la qualité de vie des patients.
  • À valeur en santé fixe, les résultats pour les patients augmentent si les coûts augmentent. Cette approche permet de justifier les coûts élevés de produits de santé ayant un impact élevé pour les patients.

Le QALY pour mesurer les Résultats qui importent au patient

Source : Choix méthodologiques pour l’évaluation économique à la HAS (2020)

Plusieurs systèmes de mesure permettent de quantifier les «résultats qui importent au patient », les plus utilisés sont HUI2 et HUI3, EQ-5D-3L et EQ-5D-5L.

La HAS recommande le système EQ-5D-5L, qui prend en compte 5 dimensions, et 5 niveaux :

Les 5 dimensions sont :

  1. Mobilité (se déplacer à pied)
  2. Autonomie (se laver et s’habiller seul)
  3. Activités courantes (ex : travaux, études, activités ménagères, loisirs…)
  4. Douleurs / Gêne
  5. Anxiété / dépression

Les 5 niveaux sont :

  1. Aucun problème
  2. Légers problèmes
  3. Problèmes modérés
  4. Problèmes sévères
  5. Incapacité

Des poids sont associés à chaque niveau, ils ont été définis en sondant un échantillon représentatif de la population.

Ci-dessous les pondérations pour la France (1048 personnes interrogées) :

Source : A French Value Set for the EQ-5D-5L (2020)

Problème Mobilité Autonomie Activités courantes Douleurs / Gênes Anxiété / Dépression
Aucun 0 0 0 0 0
Léger 0,03759 0,03656 0,03313 0,02198 0,02046
Modéré 0,04774 0,050781 0,03979 0,04704 0,04683
Sévère 0,17949 0,172251 0,15689 0,26374 0,20005
Extrême 0,32509 0,258331 0,24005 0,44399 0,25803

Un score est calculé, il est exprimé en QALY (Quality-Adjusted Life Year) :

Score = 1 – somme(poids)

3 valeurs sont remarquables :

  • 1 QALY: valeur max, signifiant une qualité de vie maximale pendant un an
  • 0 QALY : la « qualité de vie d’un mort pendant un an »
  • -0,52 QALY : valeur min, où tous les indicateurs sont au plus bas
Ici, un mort peut avoir une meilleure qualité de vie qu’un vivant.

Il est important de noter que le QALY n’est pas constant dans le temps, il diminue avec l’évolution des pathologies et avec l’âge. En France l’espérance de vie en bonne santé (QALY ≈ 1) est autour de 66 ans.

Source : Espérance de vie en bonne santé : 67 ans pour les femmes, 65,6 ans pour les hommes (2023)

Mesurer les Coûts pour y parvenir

Mesure complexe, le calcul dépend de la durée choisie (idéalement jusqu’à la fin de l’espérance de vie) et des paramètres pris en compte (directs et indirects, du prix des produits de santé au frais d’hospitalisation et passant par les transports).

Comparer Apport au patient et Coûts mis en jeux

Source : Choix méthodologiques pour l’évaluation économique à la HAS (2020)

Pour les calculs, on pose 2 scénarios y et x :

  • y : le produit de santé évalué est utilisé
  • x : pas de recours à un produit de santé (analyse absolue) ou recours à un produit alternatif (analyse comparative)

On évalue les paramètres de chaque scénario :

  • Cx et Cy : les coûts, exprimés en €
  • Rx et Ry : les résultats qui importent pour le patient, exprimés en QALY

Plusieurs indicateurs sont utilisables :

RDCR (Ratio Différentiel Coût- Résultat) = (Cy – Cx) / (Ry – Rx), en €/QALY
BMN (Bénéfice Monétaire Net) = λ (Ry – Rx) – (Cy -Cx), en €
BSN (Bénéfice Sanitaire Net) = (Ry – Rx) – (1/ λ)(Cy – Cx), en QALY

λ correspond à la disposition de la société à payer pour un gain de santé d’un QALY, il est exprimé en €/QALY

λ peut être utilisé comme seuil : on doit avoir RDCR < λ pour qu’un produit de santé ait une chance d’être financé.

Définir un seuil λ : la Valeur économique d’une année en bonne santé

Sources :

Ce point est le plus délicat, il n’y a pas de consensus.

La France a fait le choix de ne pas utiliser de seuil, les calculs de RDCR servant uniquement à des comparaisons entre plusieurs alternatives. Ceci est en accord avec les recommandations de 2020 de l’OMS :

L’utilisation de seuils de coût-efficacité basés sur le PIB pour indiquer les groupes d’interventions dans les analyses précédentes de l’OMS a suscité des critiques et des débats dans la littérature. Les seuils basés sur le PIB ont été conçus pour classer les interventions en grands groupes dans un contexte local. Une publication récente recommande de ne pas utiliser le seuil du rapport coût-efficacité comme règle de décision.

Les études montrent une énorme variabilité absolue (en unité monétaire) comme relative (ramené au PIB par habitant) de la valeur de λ :

Exemples de seuils monétaires pour 1 QALY

La HAS résume la situation dans sa revue de la littérature de 2014 :

Le projet européen EuroVAQ a cherché à estimer la valeur d’un QALY dans 10 pays européens (…) Les auteurs déterminent pour la France des valeurs moyennes pour le QALY comprises entre 11 317 € et 25 600 000 € dans l’approche chaînée, et entre 1 811 € et 54 612 € dans l’approche directe. Au-delà de l’amplitude des résultats obtenus, ils reconnaissent que les limites sont trop fortes pour conclure à la fiabilité des résultats.

Conclusion : quel Prix pour la Santé ?

La santé n’a pas de prix.

Source : “Quoi qu’il en coûte” : Emmanuel Macron lance un appel général à la mobilisation contre le coronavirus (2020)

[Aparté] Le QALY à l’épreuve du calcul du rapport bénéfice/risque

Dans cet exemple, le QALY est ici utilisé pour quantifier les risques et bénéfices et le rapport bénéfice/risque :

  • Risque :
    • Dommage = atteinte permanente et sévère à la mobilité (perte de 0,17949 QALY)
    • Probabilité =10%
  • Bénéfice :
    • Incidence positive = suppression définitive d’une gêne modérée (gain de 0,04704 QUALY)
    • Probabilité=50%
  • Rapport B/R :
    • B/R = (50% x 0,04704) / (10% x 0,17949)= 1,32
    • le rapport B/R est favorable

Le même exemple traité de manière classique conduirait à un rapport B/R défavorable, la probabilité et la gravité du risque étant très élevées par rapport au modeste bénéfice.

EQ-5D-5L induit, en moyenne, un rapport de 1:11 entre la quantification de “léger” et celle d’ “extrême”. En analyse du bénéfice/risque les probabilités varient beaucoup plus (par exemple de 0,0001% à 100%). Utiliser le QALY pour calculer le B/R ne conduit à rien, les résultats sont beaucoup trop influencés par les probabilités. On pourrait faire le même raisonnement pour le calcul du résultat/coût, le rapport entre dépenses “légères” et “extrêmes” étant très supérieur à 1:11.