Avis des groupes d’experts sur les évaluations cliniques : procédure et synthèse des opinions

Par Guillaume Promé
le 6 Mar. 2023 • Évaluation Clinique

[article initialement publié le 6 juillet 2021, mises à jour régulières]

La “Procédure de consultation dans le cadre de l’évaluation clinique pour certains DM” est une exigence supplémentaire pour les évaluations cliniques des DM III implantables et IIb délivrant/retirant un médicament, selon l’article 54 du règlement (UE) 2017/745.

Cet article explique la procédure de consultation, détail le contenu d’un avis et résume les avis publiés. Il est mis à jour à l’occasion des nouvelles publications.

Procédure de consultation des groupes d’experts

Ci-dessous un rappel du process réglementaires, répété ad-libitum :

  1. Le fabricant produit une évaluation clinique
  2. L’organisme notifié du fabricant produit un rapport d’évaluation de l’évaluation clinique (selon le MDCG 2020-13)
  3. Le groupe d’experts européen :
    1. Évalue la nécessité de produire une opinion (étape “sélection”, par le groupe d’experts “Examen préliminaire“)
    2. Le cas échéant : produit une opinion sur le rapport de l’ON (étape “avis”, par le groupe d’experts le plus adapté au DM évalué)
  4. L’organisme notifié tient compte de l’opinion du groupe d’expert
  5. Le fabricant tient compte du fait que l’ON tienne compte de l’opinion du groupe d’expert

Une aide pour vos dossiers

Il peut être important, voire critique, de tenir compte des avis publiés, mêmes s’ils ne concernent pas directement vos produits. C’est d’autant plus nécessaire :

  • Si vous êtes soumis à la procédure de consultation du groupe d’experts, pour comprendre leur attentes et angles d’approche
  • Si vous êtes équivalent au dispositif visé : pour profiter de l’étude de l’état de l’art inclue au rapport (publications et problèmes sur le terrains)
  • Si vous n’avez pas trop trop confiance en votre ON

👉 De manière générale, ces avis permettent de mieux comprendre les finalités des études cliniques.

Contenu d’un avis de groupe d’experts

Les § suivants reprennent le plan d’un avis

Vous remarquerez que l’avis d’un groupe d’experts est incroyablement moins travaillé que le rapport d’évaluation clinique d’un fabricant, notamment en matière d’évaluation de la qualité des données utilisées, inexistante.

Partie 1 : Décision du groupe d’experts

Ici, la nécessité de produire une opinion est évaluée par le groupe “Examen préliminaire” selon 3 critères :

  1. Caractère nouveau et risques associés;
  2. Préoccupations sanitaires identifiées dans la littérature;
  3. Problème de vigilance sur le terrain (augmentation constatée des risques).

Résumé de la sélection

  • Date de décision
  • Le cas échéant : résumé des raisons si les informations sont jugées insuffisantes pour parvenir à une décision.
  • Résumé des raisons de produire une opinion. Ceci peut être motivé par des incertitudes relatives :
    • à l’utilisation prévue
    • aux performances du dispositif
    • à la qualité des données cliniques, notamment :
      • durée des études
      • exhaustivité, relativement aux indications d’utilisation
  • Autres commentaires : il s’agit de développer les raisons qui ont confirmé/infirmé le besoin d’avis.

Les trois critères de sélection

Critère 1 : Nouveauté et impact

La nouveauté peut concerner les dispositif et/ou la procédure d’utilisation associée.

  • Description de la nouveauté :
    • indications d’utilisations
    • procédures d’utilisations
    • principe de fonctionnement
    • composition physique
    • process de fabrication
    • ..
  • Degré de nouveauté :
    • ⭐⭐⭐Élevé
    • ⭐⭐Moyen
    • ⭐Bas
  • Incertitudes liées à la nouveauté, ex : validité clinique sur le long terme
  • Possibles impacts négatifs sur la santé associés à la nouveauté
  • Gravité des impacts négatifs, sur 4 niveaux dont un nul :
    • ⭐⭐⭐Majeur
    • ⭐⭐Modéré
    • ⭐Mineur
    • Aucun
  • Incertitudes liées à l’impact clinique, ex : incertitudes sur la durée, sur le protocole clinique, sur les indications …

Critère 2 : Préoccupations sanitaires

Ou, en version longue, “Préoccupations sanitaires scientifiquement valables conduisant à des modifications significativement défavorables du profil bénéfice/risque”.

  • Biblio : la liste des publications utilisées : les sources des données
  • Groupe / catégorie de DM : vraisemblablement selon la nomenclature EMDN
  • Source de préoccupations sanitaires : pouvant porter sur
    • les composants;
    • les matériaux;
    • l’impact sur la santé en cas de défaillance de l’appareil.
  • Description des préoccupations et de l’impact sur la santé
  • Qualité et pertinence des données utilisées
  • Résumé des préoccupations sanitaires

Critère 3 : Augmentation significative des incidents graves

  • Pertinence des données vis-à-vis du DM évalué
  • Résumé des informations utilisées

Sélection du groupe d’experts

Le cas échéant, un panel d’experts est choisi pour formuler une opinion, parmi les dix groupes existants (cardio, endocrino, gastro…).

Partie 2 : Opinion du groupe d’experts

Résumé

👉 L’opinion statut sur l’adéquation de l’étude, attention : l’avis est très tranché, il sera vite défavorable s’il y-a trop de risques ou d’incertitudes dans le dossier.

  • Description du DM : identification et indications médicales
  • Caractère nouveau du DM : identification et degré de nouveauté
  • Évaluation de l’évaluation : type d’évaluation clinique (nouvelle données, littérature); adéquation de l’étude (durée, indication, pertinence ds équivalence…); adéquation du SCAC planifié
  • Adéquation des preuves cliniques : identification des manques de données cliniques, relatives aux risques comme aux bénéfices, en fonction des utilisations prévues
  • Estimation du rapport B/R : juge si les conclusions sur le B/R sont recevables, au regard des éléments ci-dessus
  • Preuves cliniques vs indications médicales : statut si les preuves sont suffisantes, en fonction des indications
  • Planification du SCAC (PMCF) : évalue si le plan de SCAC est adapté
  • Conclusions et recommandations : le cas échéant, liste des conseils pour reprendre l’évaluation clinique, formulés au conditionnel mais à prendre à l’impératif

Détails

C’est ici que l’évaluation de l’ON est réellement critiquée, selon cinq critères :

  1. Avis sur l’évaluation par l’ON du caractère adéquat du rapport d’évaluation clinique du fabricant.
  2. Avis sur l’évaluation par l’ON du caractère suffisant des preuves cliniques fournies par le fabricant.
  3. Avis sur l’évaluation par l’ON du caractère adéquat de la détermination du rapport bénéfice/risque par le fabricant.
  4. Avis sur l’évaluation de l’ON de la cohérence des preuves cliniques du fabricant avec l’objectif visé, y compris la ou les indications médicales
  5. Avis sur l’évaluation par l’ON de la cohérence des preuves cliniques du fabricant avec le plan de SCAC.

👉 Notez que la liste des publications utilisées pour forger l’avis est fournie.

Certains rapports donnent un avis sur l’évaluation du fabricant, et non sur l’évaluation de l’évaluation par l’organisme notifié…

Conclusions générales et recommandations

Une synthèse de l’avis du groupe d’expert, vous pouvez commencer par ce résumé pour vous faire une idée de l’avis.

Divergences dans le groupe d’experts

Le cas échéant, les divergences entre les experts sont expliquées.

Liste des avis publiés

Le tableau ci-dessous fait une synthèse des opinions publiées, un lien est fourni vers chacun des rapports.

Date 06/15/2021 08/19/2021 12/07/2021 05/23/2022 06/27/2022 10/06/2022 08/01/2022 09/23/2022 10/28/2022
Link https://health.ec.europa.eu/system/files/2021-12/cepc-2021-000201_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2021-12/cecp-2021-000205_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2021-12/cecp-2021-000207_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-07/cecp-2022-000213_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-08/cecp-2022-000216_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-10/cecp-2022-000227_opinion_en_0.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-10/cecp-2022-000222_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2023-03/cecp-2022-000225_opinion_en.pdf https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-12/cecp-2022-000232_opinion_en.pdf
MD type bone graft material acetabular inserts/cup artificial plumonary heart valve transcatheter heart valves tricuspid valve replacement system Resorbable mesh with a resorbable hydrogel coating Implantable stimulation device for neurological applications Iron alloy bioabsorbable stent. Anatomic shoulder prosthesis
Class III III III III III III III III III
Expert planel General and plastic surgery dentistry Orthopaedics, traumatology,
rehabilitation, rheumatology		 Circulatory system Circulatory system Circulatory system General and plastic surgery and dentistry Neurology Circulatory system Orthopaedics, traumatology, rehabilitation, rheumatology
Competence area Maxillofacial surgery & Dentistry Joint replacements (hip, knee, shoulder) Prosthetic heart valves and devices for heart valve repair Prosthetic heart valves and devices for heart valve repair Prosthetic heart valves and devices for heart valve repair Surgical implants and general surgery Central and peripheral nervous system devices Prosthetic heart valves and devices for heart valve repair Non-loadbearing joint replacements
Implantable ? yes yes yes yes yes yes yes yes yes
NB MDC MEDICAL DEVICE CERTIFICATION GMBH BSI Group The Netherlands B.V. DEKRA Certification B.V. DEKRA Certification B.V. DEKRA Certification B.V. BSI Group The Netherlands B.V. DEKRA Certification B.V. DEKRA Certification B.V. GMED SAS
Novelty Type Device Device Device Procedure Device and Procedure None Device and Procedure Device None
Novelty Level Medium Low High High High None High High None
Clinical impact Moderate Minor Major Major Major None Major Major None
Overall conclusions and recommendations Presented clinical data for one indication (#4) are presently insufficient and should be extended to include at least the healing phase for the implant (additional 4 months) and the results can then also be used for a positive clinical assessment for indication #3 and #5. For the other indications data from clinical studies are missing and therefore the evidence for these indications in insufficient. Literature survey is flawed by the fact that the new device is similar but not equivalent to market products. The PMCF plan needs to be extended and specified e.g. to cover in detail the other claimed indications. If relevant data are available, the indications can be accordingly extended. The expert panel concurs with the NB’s assessment of the manufacturer’s conclusions on benefit-risk determination for the change in PMMA spacer material grade. Longitudinal monitoring of clinical outcomes as proposed in the manufacturer’s PMCF plan is considered adequate to detect unexpected mechanisms of failure, insufficient performance, and a survival rate below the acceptable rate for clinical excellence. The manufacturer should review the clinical and market availability of similar devices for the same indications as expressed in the Valve System IFU. Specifically, the expert panel identified one medical device approved by the U.S. Food and Drug Administration for clinical use. The CER should discuss differences and similarities of the devices and include another device clinical evidence into the CER discussion.
Misinformation on Valve System generations should be clarified, with specific indications on which generation types have been used in studies presented in CER, the reasons for generation improvements and the existence of the 4th device generation for clinical use in a clinical research study published in 2021		 Patients at high risks : The panels agrees with the NB

Patients at low to intermediate risks : The panel considers that the benefit/risk balance of alves for this subpopulation is not sufficiently supported by evidence in terms of amount and quality. The panel recommends that more prolonged follow-up from AVIV is reported (especially as the database extract was last performed in August 2020) and that additional studies are conducted so as to confirm external validity of the first registry.

 A positive benefit-risk ratio is not sufficiently demonstrated. A randomized controlled trial with comparison to optimized medical therapy alone would be relevant to properly assess the efficacy and safety of this novel technology. Expert panel agrees with the NB’s assessment on the benefit-risk ratio of this device for the clinical indications currently under scrutiny in the early postoperative period. Further long-term studies with appropriate follow-up strategies are needed to draw definitive conclusions. Details with similar accuracy should be provided on AE. Details on the stimulation procedures should be considered as for direct stimulation (…) the electrode positioning might be crucial for the success of the approach and thus for the risk/benefit analysis. It is not clear whether a system or procedure is in place to define the stimulation setting. No post-market surveillance data is available at this stage. The NB may have overlooked the fact that the medical indications need to be further developed (…) 2 major concerns
1. Indication: the intended purpose should be restricted
2. Uncertainty about the clinical benefit: There is no data about the benefit compared over other therapeutic options. Advantage over other devices cannot be estimated		 Data of the shoulder implant system under review does not meet minimum standards when compared to state-of-the-art implants of the similar group of shoulder implants in particular revision rates and complications (…) A well-designed PMCF clinical protocol was not executed as planned, Instead, an internal retrospective dataset of shoulder implant patients was presented, with limited follow-up, limited patient number and considerable numbers of loss-to-follow-up. The planned 10-year clinical dataset for September 2022 is not provided in the CER. Finally, the literature search was not adequate as it only retrieved 3 articles, while at least 5 additional articles were found at the time of the literature search performed by the manufacturer.
Conclusions of the notified body validated ? no yes ? no no yes no no no

Source : Groupes d’experts MD UE