Événements Indésirables Graves associés aux Soins [rapport HAS 2020]

Par Guillaume Promé
le
22 Jan. 2022 Société, Surveillance

La HAS a publié le rapport annuel d’activité 2020 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS).

Les données datent de 2020, le rapport a été validé en décembre 2021 et mis en ligne en janvier 2022.

La déclaration des EIGS par les professionnels de santé est exigée par le Code de la Santé Publique Articles R1413-67 à R1413-73. En place depuis 2017, c’est l’équivalent des déclarations d’incidents graves que font les fabricants de dispositifs médicaux.

Un rapport basé sur 0,3% des EIGS

taux de déclaraton des EIGS

C’est le chiffre le plus impressionnant : 1’081 EIGS ont été transmis à la HAS en 2020,

Dans le détail :

  • 2’696 signalements ont été effectués. La 1ʳᵉ partie de la déclaration est renseignée, elle décrit l’incident : nature, circonstances, réactions des professionnels de santé, informations fournies au patient ou à ses proches.
    • 1’715 ont les deux parties renseignées. La seconde partie décrit les actions suite à incident : synthèse de la gestion, résultat de l’analyse des causes, plan d’actions correctives.
      • 1’081 sont transmis à la HAS
        • 657 sont analysés par la HAS et regroupés par cause

Ce chiffre est à ramener aux estimations de l’étude ENEIS de 2010 :

  • 6,2 EIGS pour 1 000 jours d’hospitalisation (9,2:1000 en chirurgie et 4,7:1000 en médecine)
  • 54 millions de journées enregistrées, soit 335’000 EIGS supposés.
  • 4,5 % des séjours sont causés par un EIGS.

Aussi, le bilan est discutable :

  • 99,2% des EIGS ne sont pas signalés
  • 48% des analyses renseignées sont insuffisantes
  • 75% des déclarations ne sont pas réalisées par un professionnel de santé
  • 75% des EIGS signalés ne sont finalement pas analysés

L’année 2020 voit la persistance de la sous-déclaration et de la problématique de transmission des signaux au niveau national.

Les causes des EIGS analysés

Les regroupements par cause, depuis 2017, mettent en avant le suicide des patients pour un tiers des EIGS analysés. Mais la représentativité des données est discutable.

Les données présentées dans ce document ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable.

Un niveau de risque est calculé, en tenant compte des fréquences et gravités depuis 2017, et des estimations de l’ENEIS.
EIGS, niveaux de risque

Parturientes = femmes en train d’accoucher. Le regroupement “interventions du SAMU/SMUR” n’est pas intégré au rapport.

D’autres données permettent de mieux caractériser le contexte de survenu des EIGS déclarés :

  • 58% des EIGS se déroulent la nuit, les week-end ou jour fériés (le personnel est moins présent)
  • 44% des EIGS sont considérés inévitables par les déclarants

Focus sur les dispositifs médicaux

La page 18 du rapport est dédiée aux dispositifs médicaux.

Les incidents donnés en exemple sont causés par une erreur patient, un défaut du conditionnement et une erreur utilisateur.

Aussi, la HAS a publié un flash de sécurité à destination des professionnels, sobrement intitulé :

Dispositifs médicaux Bien s’en servir… pour éviter le pire

La mise en contexte de la HAS est discutable :

Parmi les erreurs liées aux produits de santé issues de la base EIGS reçues à la HAS un peu plus de 25 % sont des erreurs liées à une mauvaise utilisation des dispositifs médicaux couplées pour plus de 60 % d’entre-elles à l’utilisation des médicaments appartenant à la liste des évènements qui ne devraient jamais arriver.

Le chiffre de 25% est à ramener aux 19% d’erreurs médicamenteuses, seulement 5% des EIGS analysés.

Autres informations

En gestion des risques, il est bien connu que mettre en place une approche de culture sécurité requiert du temps, au moins 3 ans pour l’ancrage de nouvelles pratiques.

Les services travaillent au développement de techniques plus approfondies pour analyser les données axées sur le traitement automatique du langage.

TAL

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Voir l’article sur l’observatoire des risques médicaux.