Auditions ANSM sur les implants mammaires texturés : résumé et considérations pour la gestion du rapport bénéfice/risque par les fabricants de dispositifs médicaux

Auditions ANSM sur les implants mammaires texturésLes auditions sur les implants mammaires texturés se sont tenues les 7 et 8 février à l’ansm avec pour objectif de formuler un avis – qui n’est pas décision – sur l’aspect indispensable des implants texturés en reconstruction et en esthétique, et sur l’arrêt envisagé du texturé ou sur des conditions spécifiques de mise sur le marché.

Le comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) n’est pas une instance de l’ansm, il est composé de membres représentatifs : sociologue, psychologue, représentantes d’associations de patientes, de société savante, patiente experte, médecins spécialistes en chirurgie plastique, en médecine générale et en gynécologie. Un comité 100% féminin présidé avec talent par Murielle Salle, historienne spécialisée du XIXe, ce qui n’a pas manqué de faire jaser.

Ces auditions sont motivées par une suspicion d’implication des implants texturés dans certains Lymphomes Anaplasiques à Grandes Cellules associés à un implant mammaire : les LAGC-AIM. Les implants Biocell d’Allergan sont particulièrement dans le viseur des autorités.

 

Cet article s’intéresse au traitement du dossier, pour engager une réflexion sur l’évaluation et la gestion du rapport bénéfice/risque d’un dispositif médical par les fabricants.

 

Les auditions sont visibles sur tontube : plus de 10h résumées ici en quelques notes, qui n’ont pas vocation à être exhaustives.

Vous pouvez lire la partie technique indépendamment du résumé

Auditions des Autorités et des représentants des Fabricants

Contexte français

ANSM

  • Suivi des LAGC-AIM depuis 2015, 630’000 prothèses mammaires ont été posées depuis 2007 avec 14% de lisses et 83% de texturées
  • Une douzaine de cas de LAGC enregistrés par an depuis 2015, le délai d’apparition moyen est de 7,5 années avec une grande variabilité. Trois décès sont recensés.
  • Concernant l’état de surface des implants impliqués dans les LAGC : 72% sont texturés et il n’y a pas de données pour les 28% restants

LYSA / réseau LYMPHOPATH

  • Le registre démarre en 2014, avec une ambition prospective et rétrospective (ce qui n’est pas gagné, par manque de moyens)
  • 58 LAGC-AIM sont recensés depuis 2010
  • Les difficultés pour retrouver les données sont mises en avant, avec des données (voire des patientes) perdues de vue
  • La moitié des 136 prothèses impliquées sont des Allergan, cette information est manquante pour 48 des 68 prothèses restantes
  • Les patientes ont été implantées en moyenne 3 fois. Le fait qu’elles aient connu plusieurs types d’implants complique encore l’analyse

Contexte international

FDA

  • Suivi depuis 2011, la plupart des implants aux US sont lisses, ils seraient également impliqués dans le LAGC-AIM mais il manque beaucoup de données pour pouvoir conclure
  • L’intervenant insiste sur l’acceptation du bénéfice / risque qui revient au patient, éclairé par le fabricant, les sociétés savantes et les médecins.

Santé Canada

  • Suivi depuis 2016, les implants sont approuvés par Santé Canada, les études cliniques sont obligatoires et un suivi clinique est systématique
  • Comme aux US : la majorité des implants sont lisses (75%)
  • Santé Canada relève 5 cas de lymphome, soit 1 :24’000 implants texturés vendus. Sur les 5 cas : 4 concernent des implants texturés, le 5e est de texture inconnue.

Ministère de la santé italien

  • 50’000 implants sont vendus tous les ans, 63% sont posés pour des motifs esthétiques, 95% sont texturés
  • L’incidence du LAGC-AIM est de 2,8 :100’000
  • L’Italie penche clairement pour les texturés: elle ne voit pas d’implication directe avec les lymphomes et n’écarte pas la responsabilité des implants lisses, elle préconise la mise en place d’un registre de données et d’une classification des états de surface

Task force UE sur le LAGC-AIM

  • Une présentation qui insiste sur l’absence de données suffisantes pour limiter l’utilisation des implants texturés
  • Comme avec la FDA : la task force insiste sur l’information à fournir aux patients concernant les risques associés aux textures

Représentants des fabricants

SNITEM

  • Représenté par la directrice médicale d’Allergan France
  • Rappel du rôle du fabricant dans l’évaluation du rapport bénéfice / risque, une démonstration s’ensuit pour les implants texturés :
    • Bénéfices : adhérence, rendu, confort, limite les risques de rotation et de contracture capsulaire
    • Risque de LAGC-AIM : faible avec une prévalence allant de 1 :1000 à 1 :50’000, maladie non agressive dans la majorité des cas avec une amélioration des cas de survie à 10 ans
    • Rapport bénéfice/risque : « nous pensons que les risques sont inférieurs aux avantages »

D’où l’expression : “je pense donc j’essuie” (des plaintes).

BV-MED (syndicat allemand)

  • Situation absurde : le fabricant (Polytech) qui accompagne le syndicat n’a pas le droit de parler, le syndicat lira ses diapos à sa place
  • Présentation de la société, liste des bénéfices des implants texturés, rappel que le risque de lymphome reste faible avec une incidence de 1 :35’000

Questions/Réponses

Des échanges sont lancés entre le comité et les intervenants, abordant notamment :

  • Les difficultés pour définir et garantir la durée de vie d’un implant
  • Le rôle des fabricants pour concevoir les protocoles d’utilisation de leurs dispositifs
  • Le problème des informations fournies aux patients: des patientes rappellent que l’information n’est pas systématiquement donnée, quand des professionnels expliquent les difficultés à faire comprendre ces infos
  • La présidente remarque que les risques de coque (réaction des tissus autour d’un implant lisse) et de LAGC n’ont pas été mis en regard, Allergan répond que c’est au patient de trancher
  • La présidente souligne les différences entre contexte esthétique et réparation lorsqu’il s’agit de décider de l’acceptabilité du rapport bénéfice / risque
  • La notion de chirurgie esthétique est dénoncée car désespérément fourre-tout : en dehors de « jolies femmes qui veulent devenir encore plus belles » elle englobe des cas de reconstruction (après allaitement, après perte de poids importante…) qui ne sont pas pris en charge

Audition des Patientes et Associations

Patientes

Dix témoignages proches du non-respect de la personne humaine, les patientes sont ballotées d’opérations en reprises, de nouveaux diagnostics en changements de consensus.

Désarmées face au manque d’information et au non-suivi, confrontées à des discours contradictoires.

Questions/Réponses

Parmi les sujets soulevés :

  • Mise en avant du rôle aggravant d’une prothèse en cas de syndrome auto-immun
  • Difficultés à récupérer les prothèses gardées par les établissements (souvent trop longtemps, parfois jusqu’à les jeter)
  • LA question : qui est responsable en cas de faillite ou d’arrêt d’activité du fabricant ?
  • Le manque de connaissance des médecins qui ne sont pas spécialistes

Associations de patientes

Les associations étant l’ultime recours de patientes à bout, le propos est légitimement à charge.

  • Méconnaissance des généralistes et gynécologues
  • Manque d’information patient sur le risque spécifique de lymphome
  • Caractère non obligatoire des recommandations
  • Manque de suivi des patientes
  • Fabricants et chirurgiens décidant à la place des femmes
  • Principe de précaution à appliquer

Audition des Médecins

Démarrage en trombe avec une remise en cause de la légitimité du comité qui sera recadrée plus tard.

  • Le choix des texturés limite le risque de coque et permet un meilleur aspect que les implants ronds, la texture permettant le maintien. Le bénéfice d’un rendu naturel est mis en avant. Les risques liés aux explantations (en cas de retrait) sont exposés
  • Constat d’une inflammation plus importante avec les Allergan Biocell (micro-texturés)

Le contexte du rapport bénéfice / risque est affiné par la présidente : il s’agit aussi de comparer le risque des reprises chirurgicales pour les lisses contre le risque de LAGC pour les texturés.

  • Un risque de cancer de 1:10’000 serait acceptable pour les patientes
  • Un bon suivi nécessite un meilleur accès à l’information médicale, via un registre
  • Besoin d’avoir à disposition des implants variés, pour permettre les reconstructions les plus esthétiques et les moins gênantes possibles.

Questions/Réponses

  • Le choix des implants par les chirurgiens est plus fruit de l’expérience que d’une revue de la littérature
  • Le choix pour le chirurgien est très complexe et ne peut être modélisé (prend ça l’IA), il relève plus de l’intuition que du calcul
  • La question du financement d’un registre rétrospectif se pose

Audition des Sociétés savantes

SOFCEP

  • Mise en cause de l’afssaps/ansm dans le traitement de l’affaire PIP
  • Souhait de ne pas rejeter tous les implants texturés, au risque de perdre des solutions pour les patientes
  • Rappel du risque de coque pour les implants lisses

SOFCPRE

  • Constat de surreprésentation du lymphome avec les Biocell
  • Recommande de ne plus implanter de Biocell Allergan

ALCL Global Group

  • 673 cas de lymphome dans le monde
  • Demande de ne pas interdire toutes les textures et de mettre en place une surveillance des revêtements PU
  • Précise qu’il existe des classifications pertinentes pour les textures

BAAPS

  • Rappel des bénéfices des texturés
  • Prône une meilleure implication des fabricants pour cerner le rapport bénéfice/risque, une plus grande transparence, des déclarations d’intérêt systématiques et la création de registres patients
  • Appelle à ne pas surestimer les bénéfices, chez les fabricants comme chez les chirurgiens

Avis final du comité

à l’issue de ces auditions le comité a délibéré et donne l’avis suivant :

« La pose d’implants mammaires texturés induit un certain nombre de risques connus et décrits, parmi lesquels le LAGC-AIM.

  1. Dans le cadre de la chirurgie reconstructrice : l’utilisation des implants texturés n’est pas indispensable mais demeure indiquée dans un certain nombre de situations dans lesquelles la texture de l’implant constitue un bénéfice avéré (en termes de forme anatomique, de stabilité, d’expansion tissulaire et de réduction du risque de la capsulite rétractile).
  2. Dans le cadre de la chirurgie esthétique : l’utilisation des implants texturés n’est pas indispensable mais peut rester une option parmi d’autres dans un certain nombre de situations dans lesquelles la texture de l’implant constitue un bénéfice avéré (en termes de stabilité, d’expansion tissulaire et de réduction du risque de la capsulite rétractile).
  3. Dans le contexte de la recommandation faite par l’ANSM d’utiliser préférentiellement des implants lisses et compte tenu des doutes émis par les professionnels de santé, il convient d’interdire le recours à la texture Biocell d’Allergan.

La plus grande prudence doit être réservée aux implants mammaires de textures équivalentes et aux implants polyuréthane.

Le comité ne recommande toutefois pas d’explantation préventive de ces implants texturés.

Dans le contexte de la recommandation faite par l’ANSM d’utiliser préférentiellement des implants lisses et compte tenu des doutes émis par les professionnels de santé quant aux implants macro-texturés et aux implants polyuréthane, il convient de définir des conditions d’utilisation limitées et encadrées :

  • par une classification standardisée des textures qui doit être définie à l’échelon européen
  • par une information rigoureuse et complète des patientes sur ces dispositifs médicaux dont l’utilisation n’est pas anodine, sur les alternatives qui existent aux implants mammaires texturés, sur le suivi annuel (au minimum clinique et échographique) auquel leur pose doit donner lieu
  • par une information plus systématique des autres professionnels de santé susceptibles de suivre des patientes porteuses d’implants mammaires texturés quant aux risques induits par ces dispositifs, dont celui de LAGC-AIM (une attention toute particulière doit être portée à un épanchement périprothétique abondant, une rougeur du sein, une augmentation de volume, la perception d’une masse ou de ganglions, une ulcération ou l’altération de l’état général)
  • par une transparence accrue et une garantie apportée par les fabricants quant à la qualité et à la sécurité de leurs dispositifs médicaux

Il convient que le registre national des implants mammaires dont la création vient d’être approuvée voit le jour rapidement. »

Considérations pour l’évaluation du rapport bénéfice/risque par les fabricants

Cette audition est l’occasion de réaliser l’ampleur des exigences qui pèsent sur les fabricants.

L’audition suit les grandes étapes exigées pour établir l’acceptabilité du rapport bénéfice/risque :

  1. Définir le contexte clinique et technique
  2. Définir l’utilisation prévue : schéma thérapeutique, patients et utilisateurs
  3. Analyser les risques et les maitriser autant que possible
  4. Analyser les bénéfices et les démontrer
  5. Évaluer l’acceptabilité du rapport bénéfice/risque
  6. Identifier les incertitudes
  7. Effectuer un suivi après commercialisation, pour lever les doutes

Qui doit statuer sur l’acceptabilité du rapport bénéfice / risque ?

Les exigences générales du règlement sont claires : c’est au fabricant d’évaluer l’acceptabilité du rapport B/R, en vue du marquage CE et de son maintient.

Les risques sont acceptables au regard des bénéfices pour le patient compte tenu de l’état de l’art généralement admis

Lorsque le rapport bénéfice/risque est jugé favorable le fabricant peut terminer une première version de la documentation technique, elle sera mise à jour continuellement après commercialisation.

La gestion du B/R est ensuite partagée avec les professionnels de santé et les patients, les informations fournies (instructions, informations en ligne, formations…) servent de relais, le lien entre le fabricant et les utilisateurs est maintenu (enquêtes, rencontres, formations …).

La forme du comité est applicable aux fabricants

Le CSST peut être un modèle d’évaluation collégiale du rapport B/R, sans être aussi exhaustifs les fabricants peuvent mettre en œuvre cette approche :

  • La direction préside un comité dédié à l’évaluation du B/R d’un dispositif
  • Différents responsables de l’entreprise et du projet composent le comité : responsable clinique, chef produit, responsable de la gestion des risques…
  • Des tiers sont sollicités (selon les risques et les incertitudes) pour partager leurs connaissances et réflexions : patients, médecins voire sociétés savantes et même autorités nationales ou européennes (le règlement le prévoit pour les évaluations cliniques des classes III et certains DM de classe IIb)
  • La direction décide de l’acceptabilité du bénéfice/risque, en accord avec les différents responsables de l’entreprise

Et sans nécessairement mobiliser tout le monde au même moment dans un studio télé.

Ce format permet de sortir le fabricant de sa solitude dans des cas où statuer sur le bénéfice/risque est extrêmement complexe. Avec une difficulté : le fabricant est ici expert clinique, expert technique, expert du conflit d’intérêt envers lui-même et juge amateur.

Restent deux filtres : l’organisme notifié et les autorités compétentes, dans leurs missions de certification et de surveillance. Avec les problèmes de ressources connus.

Les informations fournies aux utilisateurs sont capitales

L’audition l’a mis en évidence : les IFU sont capitales et peuvent être largement plus efficaces, cela invite à tenir compte de tous les résultats de gestion des risques et d’évaluation clinique (même les plus défavorables) et de valider l’efficacité de ces informations dans le cadre de l’ingénierie de l’aptitude à l’utilisation.

La surveillance est nécessaire

Le monde du dispositif médical doit s’y préparer : l’heure est à la surveillance après commercialisation, elle demande de suivre les dispositifs et leur utilisation pour obtenir des données nouvelles permettant de maintenir un rapport B/R favorable, quitte à revoir le dispositif ou son utilisation prévue. Avant que les autorités ne s’en chargent.