Résumé du guide de la TGA sur les preuves cliniques nécessaires aux dispositifs médicaux

Par Guillaume Promé
le
13 Avr. 2021 Évaluation Clinique, Veille gratuite

Résumé du, très bon, guide de la TGA : Directives TGA sur les preuves cliniques – Dispositifs médicaux, maintenant disponible en version 2.0. Pensé pour la réglementation australienne, il est largement applicable en Europe, les deux réglementations étant jumelles.

Le guide détaille les exigences pour certains dispositifs particulièrement risqués (prothèses articulaires, dispositifs cardiovasculaire, générateur d’impulsions implantable, valve cardiaque, dispositifs de soutien, implant en environnement IRM), avec des exemples très concrets de preuves cliniques attendues, ceci n’est pas repris dans le présent article.

Contexte Réglementaire

Réponses aux Exigences générales

Rapport d’évaluation clinique (REC)

 Documents de référence

Description du dispositif

  • Les fabricants doivent identifier le dispositif par son nom de marque déposée et tout nom de code attribué au cours de son développement et fournir une description du dispositif, y compris les modèles, les tailles et le groupe de dispositifs auquel le dispositif appartient.
  • La description doit également inclure les matériaux utilisés, si le dispositif incorpore un médicament,  des tissus biologiques et/ou des produits sanguins, les composants du dispositif y compris les logiciels et les accessoires, les caractéristiques mécaniques, le fonctionnement du dispositif et d’autres informations pertinentes relatives au dispositif telles que la stérilité et la radioactivité.
  • Des diagrammes ou des photographies du dispositif, y compris les étapes d’assemblage et d’utilisation, sont utiles.
  • Ces informations doivent faire l’objet de références croisées et de liens avec les informations techniques du fabricant.
  • Si la demande porte sur un dispositif à composants multiples, chaque composant du système doit être décrit de manière adéquate.

Objectif visé, indications, revendications

Une description des indications d’utilisation doit inclure :

  1. la condition clinique gérée,
  2. la population de patients visée,
  3. la gravité et le stade de la maladie,
  4. le site et la nature de l’interaction avec le corps et
  5. l’application prévue du dispositif (c’est-à-dire s’il est à usage unique/réutilisable, invasif/non invasif, implantable).

La durée d’utilisation ou de contact avec le corps doit être prise en compte.

Décrire toute allégation de sécurité ou de performance faite pour le dispositif.

Statut réglementaire dans d’autres pays

  • Décrire clairement l’historique réglementaire du dispositif, y compris une liste des pays dans lesquels le dispositif a été commercialisé, les dates d’introduction dans chaque pays et des informations sur la quantité de produit distribué dans chaque pays.
  • Tout pays dans lequel le dispositif a fait l’objet d’un rappel, y compris pour correction du produit, d’un retrait, d’une suspension, d’un retrait ou d’une annulation doit être indiqué, y compris les raisons de cette action.
  • Le libellé exact de l’usage prévu dans d’autres juridictions doit être fourni.
  • Il est préférable que les certificats de conformité dans d’autres juridictions réglementaires soient fournis, y compris le numéro et la date de délivrance des certificats internationaux.
  • Le(s) nom(s) commercial(s) du dispositif dans d’autres juridictions réglementaires doivent également être clairement indiqués, s’ils sont différents.

Résumé des données précliniques pertinentes

  • L’expert clinique doit commenter tout problème potentiel de sécurité et de performance mis en évidence par les essais précliniques et tout risque pour lequel aucun essai n’a été effectué.
  • Le résumé peut inclure une évaluation de l’adéquation des essais précliniques (par exemple, les essais au banc, y compris la vérification et la validation, les essais sur les animaux) pour vérifier la sécurité et les performances pour toute allégation faite dans l’étiquetage du dispositif qui n’est pas suffisamment étayée par les données cliniques.

Démonstration par équivalence

  • Dans certaines circonstances, la sécurité et les performances du dispositif peuvent être justifiées en présentant des preuves provenant d’un dispositif prédicat ou similaire commercialisé (preuves cliniques indirectes).
  • Lorsque des preuves indirectes sont présentées, l’expert clinique doit évaluer de manière critique et complète s’il existe un potentiel d’impact négatif attribuable aux différences entre le dispositif et les comparateurs choisis et inclure la conclusion basée sur cette analyse dans le REC.
  • Afin de démontrer cela, toute différence entre les caractéristiques cliniques, techniques et biologiques du dispositif doit être clairement énoncée, y compris une comparaison entre les matériaux, la conception, la fonction, la source d’énergie et toute autre caractéristique du dispositif susceptible d’altérer la sécurité ou les performances du dispositif. Cela peut être présenté dans un tableau récapitulatif identifiant et démontrant clairement l’impact de toute différence entre le dispositif et le dispositif prédicat ou un dispositif similaire commercialisé.
  • Un processus analogue est requis pour les comparaisons avec un dispositif similaire commercialisé, bien que l’accès à une analyse détaillée des données cliniques ne soit pas toujours disponible.
  • Les fabricants doivent toujours tenir compte de l’âge des données initiales générées pour soutenir le produit et décider si ces données présentent toujours une image précise et actuelle des connaissances médicales pour ce produit ou cette méthode de traitement.

Résumé des données cliniques

Devrait inclure :

  • des données d’investigation(s) clinique(s),
  • une revue de la littérature et/ou
  • des données post-commercialisation (expérience clinique) avec le dispositif ou le dispositif prédit/similaire commercialisé avec lequel le fabricant revendique une équivalence substantielle.
  • résumé de toutes les données cliniques, y compris les données de SAC, avec les rapports complets d’investigation clinique, la recherche documentaire et la stratégie de sélection fournis dans les documents justificatifs.

Évaluation des données cliniques

  • Un expert clinique compétent doit évaluer toutes les données cliniques et fournir une argumentation raisonnée sur la manière dont les données cliniques constituent des preuves cliniques valides, démontrent la sécurité et les performances du dispositif et établissent un rapport bénéfice/risque satisfaisant pour le dispositif lorsqu’il est utilisé dans le(s) but(s) prévu(s).
  • Cette évaluation cherche à expliquer et à justifier les données cliniques et implique généralement une discussion sur la qualité des données cliniques, les forces et faiblesses relatives des investigations et/ou de la littérature présentées, la pertinence des critères d’inclusion et d’exclusion, la pertinence des mesures des résultats, les efforts pour minimiser les biais, la présence de facteurs de confusion, la durée du suivi, la taille de l’échantillon, la généralisation…
  • Un accent particulier doit être mis sur l’explication détaillée des liens entre les données cliniques et les contre-indications, les avertissements et les précautions et les effets indésirables réels et potentiels du dispositif sur la santé.
  • Le demandeur doit établir un lien objectif entre la ou les allégations médicales concernant le dispositif et les hypothèses testées et les conclusions tirées de toutes les données cliniques, y compris celles présentées dans la littérature.
  • Le REC doit comprendre une évaluation des données de SAC présentées dans la demande et de toute autre donnée issue de l’expérience clinique (régimes d’accès spéciaux, etc.) et un commentaire sur sa signification clinique.

Analyse Bénéfice/Risque

La nature, l’étendue, la probabilité et la durée des bénéfices doivent être prises en compte.

Cette analyse doit être clairement étayée par des preuves, y compris des références appropriées.

Pour démontrer que les bénéfices attendus du dispositif l’emportent sur les risques, l’analyse peut prendre en compte (sans s’y limiter) les critères suivants :

  • Les forces et les limites des données cliniques : niveau de preuve, le biais, les facteurs de confusion, la durée du suivi.
  • L’importance clinique des bénéfices du dispositif pour la ou les fins prévues, comme le démontrent les données cliniques.
  • Sur la base des données cliniques fournies et d’une approche statistique solide, une prédiction raisonnable de la proportion de “répondeurs” parmi le groupe ou les sous-groupes cibles doit être faite.
  • Les problèmes de sécurité identifiés dans les données d’investigation clinique et/ou l’analyse de la littérature et les données de SAC (expérience clinique) pour le(s) objectif(s) prévu(s), ainsi que les risques raisonnablement prévisibles associés à l’utilisation clinique du dispositif que les données n’ont pas pu saisir, par exemple une mauvaise interprétation ou une mauvaise utilisation du dispositif.
  • La probabilité que les patients subissent un événement dommageable, c’est-à-dire la proportion de la population visée qui devrait subir un événement dommageable, et le fait qu’un événement se produise une fois ou de façon répétée peuvent être pris en compte dans la mesure de la probabilité.
  • La durée et la gravité des événements indésirables causés par le dispositif ou la procédure.
  • Si des stratégies de maitrise ont été mises en œuvre pour résoudre les problèmes de sécurité réels ou théoriques, par exemple la documentation sur la gestion des risques et l’IFU/l’étiquetage.
  • Toute question d’incertitude concernant l’application de l’appareil à l’usage auquel il est destiné, par exemple, les limites de l’analyse statistique, la généralisation des résultats

L’expert clinique doit commenter l’analyse des risques et l’approche de la gestion des risques par le fabricant et déterminer le profil bénéfice-risque de l’utilisation du dispositif dans les groupes cibles prévus pour les indications recherchées.

Le CER doit clairement démontrer un rapport favorable basé sur les connaissances actuelles et l’état de l’art dans les domaines médicaux concernés, en considérant la totalité des données cliniques sur le dispositif.

Conclusions du rapport

La conclusion du rapport doit présenter les principales données cliniques et les résultats d’évaluation étayant la sécurité et les performances du dispositif médical.

Elle doit être basée sur les éléments suivants :

  • Données cliniques sur le dispositif et/ou le dispositif prédit/similaire commercialisé dont il est démontré qu’elles sont substantiellement équivalentes et qui soutiennent la sécurité et les performances du dispositif.
  • Confirmation que toute différence entre le dispositif et le dispositif prédit/similaire commercialisé utilisé pour la comparaison n’aura pas d’effet négatif sur le profil bénéfice-risque.
  • Les preuves cliniques démontrent que le dispositif fonctionne comme prévu.
  • Les données de SAC montrent un niveau acceptable d’effets indésirables.
  • Les risques résiduels ont été atténués par une justification appropriée, par exemple l’inclusion de déclarations pertinentes dans la documentation IFU.
  • Les bénéfices l’emportent sur les effets indésirables du dispositif.
  • Par conséquent, le dispositif est sûr et fonctionne comme prévu lorsqu’il est utilisé pour l’usage auquel il est destiné.

Nom, signature, CV de l’expert clinique et date du rapport

Le nom, la signature de l’expert clinique, ainsi que la doivent être précisés.

  • Un “expert clinique compétent” est une personne possédant des qualifications médicales pertinentes et une expérience clinique directe de l’utilisation du dispositif ou du type de dispositif dans un cadre clinique.
  • Pour les nouveaux dispositifs, l’expérience clinique de l’expert clinique avec le type de dispositif doit être actuelle ou récente (de préférence au cours des deux dernières années

Documentation associée

Analyse des risques

  • Tous les risques identifiés dans les données cliniques doivent être inclus dans l’évaluation des risques.
  • Tous les problèmes de sécurité en cours doivent être spécifiés quant aux causes potentielles, à la nature, à la probabilité, à l’étendue, à la durée, à la fréquence et à la gravité de l’occurrence.

Mode d’emploi, étiquetage et IFU

  • Les commentaires sur toute question relative aux IFU doivent être fournis dans le CER avec une évaluation de leur cohérence avec les données cliniques.
  • La notice d’utilisation doit inclure tous les dangers identifiés et d’autres informations cliniquement pertinentes qui peuvent avoir un impact sur l’utilisation du dispositif et des avertissements suffisants pour atténuer les risques lorsque cela est possible.

Informations complémentaires

Peut inclure :

  • Informations complémentaires sur l’appareil
  • Données précliniques (le cas échéant)
  • Rapports d’investigation clinique complets
  • Stratégie de recherche et de sélection de la littérature
  • Texte intégral des articles clés de l’analyse documentaire

Données Pré-cliniques

Un résumé concis des données précliniques peut être nécessaire pour établir le profil de sécurité et de performance du dispositif, incluant :

  • analyses physiques et chimiques
  • évaluation technique
  • stérilisation et stabilité
  • microbiologie
  • tests in vivo et in vitro
  • études d’ingénierie dans des conditions d’utilisation simulées
  • données de modélisation
  • tests des bonnes pratiques de laboratoire

Rapport complet d’investigation clinique

Les rapports complets de l’investigation sur le dispositif doivent inclure beaucoup plus de détails que les publications évaluées par les pairs ou les articles de journaux qui rapportent les résultats des investigations.

Recherche dans la littérature, stratégie de sélection

La stratégie de recherche doit inclure une justification sommaire de la manière dont chaque citation répond ou non aux critères de sélection pour l’inclusion.

Recours à l’équivalence

Comparaison des caractéristiques

Pour déterminer le degré de comparabilité des dispositifs : prendre en compte les caractéristiques cliniques, techniques et biologiques.

Cas des comparaisons avec plusieurs dispositifs

  • En général, vous ne devez pas fournir de comparaisons qui prennent en compte plusieurs dispositifs (à moins qu’ils ne soient de la même lignée).
  • Les comparaisons peuvent porter sur plusieurs appareils dans les circonstances suivantes :
    • l’appareil en question fait partie d’un système d’appareils .
    • il existe des différences techniques entre les appareils, la discussion de l’impact de la différence technique peut être étayée par un exemple pertinent provenant d’un troisième appareil.

Caractéristiques Cliniques

Les éléments à prendre en compte incluent, sans s’y limiter, la comparabilité du dispositif en question et du dispositif comparable en ce qui concerne :

  • les indications d’utilisation, notamment la maladie ou l’affection que le dispositif médical permettra de diagnostiquer, traiter, prévenir, guérir ou atténuer
  • la population de patients (par exemple, âge, sexe, anatomie, physiologie)
  • le site d’application à/dans le corps (organes, parties du corps, tissus ou fluides corporels contactés par le dispositif médical)
  • le type de contact (par exemple, contact avec les muqueuses, invasivité, implantation)
  • la durée d’utilisation ou de contact avec le corps
  • l’environnement d’utilisation (ex : établissement de santé, domicile)
  • l’utilisateur prévu (ex : utilisation par un professionnel de la santé, un profane)

Caractéristiques Techniques

  • Conception, par exemple :
    • dimensions et tolérances de conception
    • comment les différents composants du système de l’appareil fonctionnent ensemble
    • matériel, par exemple :
    • formulation chimique
    • additifs
    • traitement tel que la forge
    • état tel que cristallin
  • Spécifications et propriétés, par exemple :
    • propriétés physicochimiques, telles que le type et l’intensité de l’énergie
    • longueur d’onde
    • porosité
    • taille de particule
    • viscosité
    • nanotechnologie
    • masse spécifique
    • oxydabilité
    • résistance à la traction et caractéristiques de dégradation
  • Méthodes de déploiement (le cas échéant)
  • Exigences critiques en matière de performance
  • Principes de fonctionnement
  • Algorithmes logiciels

Caractéristiques Biologiques

Les caractéristiques biologiques doivent être largement similaires entre les dispositifs comparables :

  • biocompatibilité des matériaux en contact avec les fluides/tissus corporels
  • action biologique
  • mécanisme et profil de dégradation
  • la réponse biologique, par exemple :
    • réponse inflammatoire
    • réponse immunitaire
    • intégration des tissus

Présentation des infos concernant les dispositifs comparables

  • Utiliser des tableaux qui fournissent une description des caractéristiques des deux appareils et noter leurs similitudes et leurs différences.
  • Analyser de manière critique ces différences afin de déterminer leur impact probable sur la sécurité et les performances.

S’il peut être établi que les différences cliniques, techniques et/ou biologiques n’entraîneraient pas de différence cliniquement significative dans la sécurité et les performances du dispositif, alors le dispositif comparable peut être considéré comme “substantiellement équivalent” au dispositif concerné.

Exemples de tableau d’équivalence

Dispositif évalué Dispositif équivalent Impact des différences sur la sécurité et les performances
Caractéristiques cliniques    
l’état clinique traité, le but recherché/les indications, le site dans le corps, les procédures opérationnelles, la population cible, y compris l’âge, l’anatomie, la physiologie.
   
Caractéristiques techniques    
les matériaux, le design, fonction, source d’énergie, les méthodes de déploiement
   
Caractéristiques biologiques    
la biocompatibilité
   

Bonus : Erreurs courantes dans le REC

  • Absence des éléments requis de la CER et/ou des pièces jointes et annexes référencées manquantes.
  • La finalité, l’indication et les revendications ne sont pas cohérentes d’un document à l’autre, c’est-à-dire que la demande, les IFU et la CER mentionnent une finalité différente.
  • Objectif(s) prévu(s), indication et allégations non étayées par des données cliniques
  • Manque d’informations sur les antécédents réglementaires du dispositif dans d’autres pays, par exemple les rappels, les retraits, les retraits du marché, les suspensions et les annulations et les raisons de ceux-ci dans n’importe quelle juridiction.
  • Informations sur le prédicat ou les dispositifs connexes antérieurs non incluses et/ou équivalence substantielle non démontrée (le cas échéant)
  • Données d’investigation(s) clinique(s) insuffisante(s) ou incomplète(s), littérature et données post-marché avec le dispositif ou le dispositif prédit/similaire commercialisé, le cas échéant.
  • Dans les soumissions où une revue de la littérature est fournie, il y a :
    • Pas de méthode documentée et/ou pas d’analyse documentaire complète démontrée.
    • Informations insuffisantes et/ou protocole de recherche de mauvaise qualité qui entraînent l’impossibilité de reproduire ou de comprendre la stratégie d’analyse documentaire
    • Fourniture d’une multitude de publications avec peu ou pas d’explication quant à leur pertinence.
    • Aucune identification du dispositif utilisé ou de l’indication d’utilisation dans les articles examinés
    • Pas de résumé des caractéristiques de l’étude et des résultats pour chaque article inclus.
  • Peu ou pas de synthèse et d’évaluation critique des données des investigations cliniques, des résultats de l’analyse documentaire et des données de SAC :
    • Pas de discussion sur les forces relatives des données, par exemple les essais contrôlés randomisés, les études de contrôle de cas, les séries de cas.
    • Équivalence substantielle couvrant les caractéristiques techniques, les caractéristiques biologiques et l’utilisation clinique non établie pour valider les données relatives à un dispositif différent (c’est-à-dire un dispositif prédicat ou un dispositif commercialisé similaire) du dispositif en cours d’examen.
    • Pas d’approbation par l’expert clinique que les différences n’affecteront pas négativement la sécurité ou la performance du dispositif.
  • Aucune donnée de SAC, y compris les événements indésirables, les rapports de vigilance, les plaintes, les échecs dans les cas où ces informations sont disponibles.
  • L’auteur de la CER n’est pas inclus, la totalité des données cliniques n’a pas été évaluée par un expert clinique compétent, la CER n’a pas été approuvée/signée par un expert clinique et/ou la CER n’est pas datée ou périmée.
  • Sélection inappropriée des experts cliniques.
  • Le CV du ou des experts cliniques n’est pas fourni.

Bonus : Check-lists

CER

  1. Description, lignée et version de l’appareil (le cas échéant)
  2. Objectif/indications prévus et allégations
  3. Statut réglementaire dans d’autres pays
  4. Résumé des éléments pertinents données précliniques
  5. Démonstration de l’équivalence en substance (le cas échéant)
  6. Aperçu et l’évaluation des données cliniques
  7. Évaluation critique des données cliniques, y compris les données de SAC.
  8. Analyse bénéfice/risque
  9. Conclusions
  10. Nom, signature et curriculum vitae de l’expert clinique et date du rapport

Documents justificatifs

  1. Document d’évaluation et de gestion des risques
  2. IFU, manuel du produit et tous les autres documents fournis avec l’appareil.

Informations complémentaires

  1. Informations complémentaires sur l’appareil
  2. Données précliniques (le cas échéant)
  3. Rapports d’investigation clinique complets
  4. Stratégie de recherche et de sélection de la littérature
  5. Texte intégral des articles clés de l’analyse documentaire

Source : TGA