Non à l’innovation

5 novembre 2018 1 commentaire

(mais oui au progrès)

innovation

Mot dièse à murmurer à l’oreille des investisseurs : l’innovation semble être devenue une fin en soi. Mais qu’est-ce qu’une innovation ? Est-ce toujours un progrès ? Cet article se penche sur l’innovation au sens large avant de s’intéresser aux dispositifs médicaux innovants : difficultés pour le marquage CE et aménagements prévus par la HAS pour accélérer leur prise en charge.

Définir l’innovation

Le Manuel d’Oslo “Principes directeurs pour le recueil et l’interprétation des données sur l’innovation” édité par l’OCDE propose une définition de l’innovation :

Une innovation est la mise en œuvre d’un produit (bien ou service) ou d’un procédé nouveau ou sensiblement amélioré, d’une nouvelle méthode de commercialisation ou d’une nouvelle méthode organisationnelle dans les pratiques de l’entreprise, l’organisation du lieu de travail ou les relations extérieures.

La HAS précise la notion de nouveauté dans son Guide pour le dépôt de dossier de demande forfait innovation , il s’agit (au choix) :

  • D’une nouvelle technologie
  • D’un nouveau mode d’action
  • D’une transformation radicale d’un acte professionnel pour l’usage d’un dispositif déjà existant
  • D’une transformation radicale d’un acte professionnel par l’usage d’un dispositif
  • D’une transformation radicale du système d’organisation des soins

L’innovation médicale n’est donc pas seulement technologique, elle est aussi dans les usages.

 
Quelques exemples d’innovations dans le DM :

  • Le patch Abbott qui permet une mesure continue de la glycémie
  • Les prothèses mammaires texturées, cause probable de lymphome anaplasique
  • Le cœur artificiel Carmat
  • Les implants Essure de contraception définitive, définitivement contraints à essuyer des plaintes

Parmi ces dispositifs deux constituent un véritable progrès pour les patients, un a été retiré du marché, un autre est dans le viseur des autorités sanitaires, tous sont innovants.

 
On comprendra que le caractère innovant ne suffit pas à évaluer l’intérêt d’un projet, il faut en estimer les conséquences (et si possible avant la mise sur le marché).

Des indicateurs existent déjà, ils sont surtout utilisés en contextes régulés :

  • Le rapport bénéfice / risque systématiquement évalué pour la certification des dispositifs médicaux
  • L’impact économique qui devra être positif pour prétendre à la prise en charge d’un dispositif médical
  • Le bilan énergétique, à analyser sur tout le cycle de vie du produit (fabrication, distribution, utilisation et élimination). Il n’y-a malheureusement pas de contraintes règlementaires fortes, les règlementations (directive 2009/125/CE) et normes (IEC 60601-1-9) ne sont quasi jamais utilisées
  • Son accessibilité au plus grand nombre
  • Et des considérations techniques en « -bilité »: compatibilité, réparabilité, interopérabilité, …

Fun fact : notre société exige un bénéfice/risque favorable pour des innovations médicales qui ne touchent que quelques milliers de patients, là où des produits et services innovants impactent la vie de milliards de personnes en toute inconscience (vous en avez plein votre smartphone).

L’innovation vue par le responsable affaires règlementaires & qualité

Les dispositifs médicaux innovants sont soumis aux mêmes exigences que pour les DM maitrisés depuis des décennies, les fabricants doivent fournir des preuves pour démontrer la conformité du produit : innocuité et performance durant toute la durée de vie du dispositif.

Et les sueurs froides commencent pour le RAQ : par définition une innovation est une nouveauté, il n’y a pas de preuves, il faut les produire.

L’innovation est donc à poursuivre, mais côté documentation technique :

  • L’absence de produit équivalent sur le marché rend les investigations cliniques quasi systématiques.
  • Les interactions hommes / machines nouvelles nécessitent un nombre important d’évaluations sommatives pour démontrer une bonne aptitude à l’utilisation
  • Des propriétés physiques innovantes nécessitent évaluations biologiques et essais en durabilité
  • Des procédés industriels nouveaux devront être entièrement validés
  • Et que dire de l’IA appliquée au médical qui oblige à inventer de nouvelles méthodes de vérification, validation et suivi des mises à jour

 
Les activités de surveillance après commercialisation seront également très surveillées par le fabricant et son éventuel organisme notifié. Les autorités compétentes peuvent aussi se montrer très curieuses.
 
Enfin, ce sera une procédure de-novo pour une approbation FDA, aucun « comparative device » n’étant disponible (voir l’aventure règlementaire de l’appli ECG d’Apple).

Permettre une prise en charge anticipée des dispositifs médicaux innovants

Décider si un DM mérite d’être pris en charge financièrement est un processus long, une entreprise risque de ne pas avoir le temps financier de monter un dossier d’inscription à la LPPR.

Un premier levier revient à augmenter les ressources financières des fabricants, les investisseurs n’étant pas forcément habitués au temps du DM (de 2 à 5 ans pour un DM classique), encore moins au temps du DM innovant (de 4 à 10 ans).

Un second levier est proposé par la HAS avec le forfait innovation : une prise en charge dérogatoire pour que le fabricant puisse réaliser un suivi clinique et ainsi prouver performances et/ou réductions des coûts de santé.

Éligibilité d’un DM innovant

Le DM innovant sera évalué selon l’article R165-63 du CSS  :

  1. L’innovation doit être une nouveauté (et non une évolution)
  2. Les risques doivent être maitrisés
  3. Le dispositif doit apporter un bénéfice clinique et/ou médico-économique
  4. Une étude de suivi doit être légitime au regard des (éventuelles) données cliniques disponibles

 

L’étude de suivi doit répondre à de critères définis dans l’article R165-64 du CSS :

  1. L’étude doit, si possible, être comparative et apporter un niveau de preuve suffisant
  2. L’étude doit être nécessaire, en regard des éventuels autres études en cours
  3. L’étude doit être faisable, en regard du protocole et du budget

 

On fera le lien avec le suivi clinique après commercialisation demandé par le règlement dispositifs médicaux, l’occasion de faire d’un processus deux coups règlementaires.

 

La HAS doit instruire le dossier sous 4 mois, ce qui n’est rien à l’échelle d’un projet de DM innovant (voir les étapes vers le marquage CE).

Les dossiers déjà instruits par la HAS

Depuis avril 2015 la HAS a émis des avis sur une dizaine de dispositifs, les avis définitivement défavorables sont liés au caractère non innovant du DM, les autres demandes ont été acceptées, souvent après une seconde instruction. Il est intéressant de voir que les réserves de la HAS concernent le plus souvent l’étude de suivi.

Ci dessous les dispositifs qui ont pu profité du forfait innovation, les principales réserves sur les dossiers son indiquées.

Dispositif / acte Réserves
Dispositif médical implantable de resynchronisation cardiaque délivrant une stimulation du ventricule gauche sans l’utilisation de sonde transveineuse Aucune
Dispositif de transmission d’images capturées par une caméra digitale sous forme de signaux électro-tactiles sur la langue, pour patients atteints de cécité Définir clairement le bénéfice clinique, justifier le nombre de patients pour l’étude et avoir recours à un personnel indépendant
Dispositif d’occlusion intermittente du sinus veineux coronaire avec pour objectif de réduire la taille de l’infarctus du myocarde Détailler les méthodes de randomisation, préciser les objectifs, décrire les méthodes de calcul
Traitement de la douleur des patients souffrant de crises d’algie vasculaire de la face par neuromodulation du ganglion sphénopalatin Prendre en compte le phénomène de sortie d’études (les patients qui vont mieux), et tout un tas de points sur le recueil et l’analyse des données
Mesurer le niveau d’expression du transporteur de glucose GLUT1 à la surface des érythrocytes Mieux distinguer résultats rétrospectifs et prospectifs, les patients devront également être dépistés selon des méthodes déjà éprouvées
Implant épi-rétinien pour compenser le handicap lié à la perte de vision induite par la dégénérescence des cellules photoréceptrices de la rétine Décrire le rationnel ayant permis de définir les objectifs de l’étude, évaluer la pénibilité associée au dispositif, ..
Implant sous-rétinien pour compenser le handicap lié à la perte de vision induite par la dégénérescence des cellules photoréceptrices de la rétine Les critères de l’étude sont à ramener à la performance clinique, renseigner le calcul du nombre de sujets, …
Traitement des fibroadénomes du sein par ultrasons focalisés de haute intensité écho guidés Réserves sur le profil des patients retenus et demande de prendre en compte la réduction de la douleur, l’anxiété et l’évolution du volume tumoral
Notez que l’étude était dans une première demande centrée sur le bénéfice clinique, avant d’évoluer vers l’avantage économique

NDLR : je ne comprends pas la moitié des titres.

Conclusion

En tant que fondateur et membre unique du CCISP (le Comité Contre l’Innovation Sans Progrès) je suis porteur d’un message aux décideurs, fabricants et consommateurs : rien ne sert d’innover, il faut progresser à point.